ATENCIÓN SANITARIA A LAS MUJERES TRANS EN SUS PROCESOS DE TRANSICIÓN MÉDICA

(Trabajo realizado para la asignatura Estudios Sociales de la Ciencia)

Yo habiendo firmado este trabajo con mi deadname se siente como Laura Jane Grace cantando "If I could've chosen I would've been born a woman" antes de salir públicamente del armario

1. INTRODUCCIÓN

Si una decide adentrarse en la multiplicidad de foros y espacios virtuales autogestionados por mujeres trans descubrirá que una de las prácticas más comunes en ellos es la puesta en común de experiencias y conocimiento, tanto personal como científicos, en torno a la transición médica de género y la hormonación. En foros de la red social Reddit como r/mtf, r/AskMtFHRT, así como múltiples foros y comunidades en Facebook y Discord, las participantes publican su análisis de sangre, las dudas que les pueden surgir cuando acuden a los servicios sanitarios o los efectos que perciben al comenzar la transición médica en busca de apoyo, consejo e información de sus compañeras. Estos espacios no solamente sirven como apoyo adicional a tratamientos supervisados por expertos, sino que en otros foros como r/TransDIY o la página web transfeminine science se forman comunidades en torno a la práctica del DIY (Do It Yourself) que consiste en la auto-hormonación sin la presencia de profesionales autorizados, o en contra de las directrices de los mismos. La práctica de la hormonación DIY es enormemente compleja, y no es el propósito de este trabajo caracterizarla sociológica o antropológicamente, pero sí podemos señalar que la mayoría de las involucradas en estas prácticas son mujeres trans. Esto está corroborados por varios estudios en el territorio español que han sacado a la luz una disparidad notable en la prevalencia de la auto-hormonación entre las poblaciones trans masculina y femenina que acuden a las Unidades de Identidad de Género (UIGs); en el caso de los hombres trans a penas se registran casos mientras que en las mujeres trans la auto-hormonación llega a ser practicada por el 50% de las encuestadas. [1] Como señalan también otros estudios la prevalencia de las prácticas DIY se debe principalmente a las enormes barreras asistenciales a las que se enfrenta este colectivo, incluyendo la falta de capacitación específica de los profesionales, las microagresiones y experiencias negativas, y la falta de recursos y estudios dirigidos a estos tratamientos. [2]

Frente a una disciplina que les da la espalda las mujeres trans renuncian a la ayuda experta y en su lugar buscan apoyo en su comunidad. La prevalencia de la auto-hormonación refleja un fracaso por parte de la ciencia a la hora de abordar este tema. La incapacidad de la medicina de tratar de manera holística atenta y personalizada a las pacientes, y de reconocerse como un agente con sesgos e influencias dentro del entramado social es una muestra de una crisis mayor en el seno de la ciencia que se encuentra impotente a la hora de afrontar problemáticas y demandas sociales que requieren una mayor transdisciplinariedad y diálogo con el público no experto. Esta crisis de la ciencia es una que ya anticipaban múltiples autores dentro de la disciplina de los Estudios Sociales de la Ciencia. Entre ellos, Funtowicz y Ravetz proponen el modelo de la ciencia posnormal [3] para tratar de dar respuesta a esta tesitura; este ha sido uno de los nuevos enfoques que más aplicación ha tenido incluido en el campo de la medicina. Este modelo presenta tres estrategias por encima de la ciencia «pura» que deben aplicarse según van aumentando las incertidumbres, por un lado, y los riesgos o intereses externos, por otro. Creo que el enfoque de Funtowicz y Ravetz puede ayudarnos a entender cuáles son los problemas a los que se enfrenta la medicina en el proceso de la terapia hormonal sustitutiva y cuáles son las estrategias que deben seguirse para lograr un mejor entendimiento entre expertos y pacientes. En primer lugar, analizaré a través del enfoque de la ciencia posnormal las múltiples problemáticas con las que se topa la medicina en el tratamiento de las mujeres trans, provocando que muchas de ellas recurran a la auto-hormonación; después trataré de perfilar una respuesta a estas problemáticas desde los paradigmas del patient engagement y el modelo deliberativo de la relación médico-paciente.

2. CIENCIA POSNORMAL

El enfoque de la ciencia posnormal se desarrolla en los años 90 en respuesta a la creciente complejidad e incertidumbre que caracteriza a la aplicación social de la ciencia contemporánea. Si tradicionalmente la ciencia «pura» se ha caracterizado por la certeza y la neutralidad en la actualidad nos encontramos habitualmente problemas en los que la situación es exactamente la contraria, en la ciencia posnormal tenemos «hechos inciertos, valores en disputa, riesgos altos y decisiones urgentes.» [4] Esto no representa una degradación de la ciencia, sino que es un efecto de que la propia ciencia se reconozca cada vez más a sí misma como una institución inserta en el entramado social y por lo tanto atravesada de manera ineludible por valores y sesgos, y cuyas investigaciones tienen consecuencias sobre las vidas de cada vez más personas. Los autores concibieron esta teoría inspirándose en la división de Thomas Kuhn entre periodos de ciencia «normal», en los que la práctica científica se ocupa de la resolución de problemas dentro de un paradigma estable e incuestionado, y periodos de ciencia «en crisis», en los que se cuestiona el paradigma y se comienza a trabajar fuera del mismo. Sin embargo, a diferencia del modelo de Kuhn en el que las etapas de ciencia en crisis siempre dan lugar a un nuevo paradigma y periodo de ciencia normal, la ciencia posnormal es un estado permanente en la ciencia contemporánea en el que no cabe oportunidad de volver a la normalidad. [5] Esta es la problemática a la que Funtowicz y Ravetz buscan dar respuesta con su enfoque de ciencia posnormal, para ello elaboran el sistema NUSAP, partiendo de que las incertidumbres son inevitables en la ciencia. Este sistema plantea tres formas en las que puede darse la ciencia por encima de la ciencia «pura», cada una reflejando mayor incertidumbre y riesgos, y sendas estrategias para afrontar el problema. Las tres estrategias son: la ciencia aplicada, la asesoría profesional y la ciencia posnormal. Estas formas de afrontar los restos científicos no son mutuamente excluyentes, sino que deben aplicarse de manera dinámica y los más habitual es que cada estadio incluya a los anteriores. [6] En el caso de la atención médica a las mujeres trans que buscan hormonarse podemos encontrar los tres niveles que describen los autores.

En primer lugar, la ciencia aplicada comporta pocos riesgos e incertidumbres ya que en este caso la incertidumbre sería de corte técnico, [7] cómo se traduce la teoría a la práctica en los diversos medicamentos. Aun así, esto supone ya un problema en las TRH de personas trans, puesto que las terapias para mujeres trans en España no son específicas, sino que reutilizan medicamentos muy variados cuyo propósito original no era la transición médica. [8] Las terapias con estrógenos originalmente eran usadas para el tratamiento de la menopausia o el síndrome de ovario poliquístico en mujeres cisgénero, [9] y los antiandrógenos servían originalmente para tratar la hipertensión arterial o el cáncer de próstata por lo que sus efectos feminizantes son, técnicamente efectos secundarios o «adversos». [10] Esta falta de especialización supone una incertidumbre a la hora de traducir las dosis al tratamiento de mujeres trans así como efectos no deseados o incluso desconocidos. La complejidad en los tratamientos hormonales de feminización con respecto a los tratamientos masculinizantes podría explicar la dispar presencia de la automedicación entre hombres y mujeres trans, exacerbada por la deficiente calidad en la atención sanitaria a personas trans. En el caso de la TRH no es tanto que haya incertidumbre en la aplicación práctica de la ciencia teórica, sino, realmente, que este es un problema que ni se plantea optando por una atención no especializada; como veremos más adelante esto tiene que ver con la dimensión posnormal de esta problemática.

El segundo nivel del sistema NUSAP es el de la asesoría profesional, en el que las incertidumbres son metodológicas y los valores y riesgos tienen una mayor importancia. Mientras que en la ciencia aplicada las soluciones son reproducibles y es posible hacer predicciones sobre sus efectos, en la asesoría profesional cada situación es única por la complejidad del elemento humano requiriendo una mayor flexibilidad y atención personalizada. [11] Si bien los medicamentos son reproducibles y las dosis están estandarizadas la realidad es que en la práctica médica el factor humano es ineludible, no solo es difícil de predecir los efectos de un mismo medicamento en diferentes pacientes, sino que, especialmente en algo tan personal como una transición de género, los resultados deseados pueden variar enormemente. Algo tan básico como una atención de calidad que atienda a las preocupaciones y deseos individuales de cada paciente, sin embargo, es cada vez más escasa en un sistema de salud asfixiado por la falta de recursos. Según un estudio de FELGTB una de las mayores quejas de las mujeres trans con respecto a la atención médica son los tiempos de espera de las Unidades de Identidad de Género (UIGs), cuya media es de 5 meses para la primera cita y 3 meses para la segunda. [12] La falta de medios y de profesionales, especialmente en un área tan minoritaria como es la atención a las personas trans, supone largos periodos entre revisiones y una atención acelerada que imposibilita los estándares de una atención sanitaria de calidad que requerirían un seguimiento exhaustivo especialmente en los primeros meses, así como ajustes de las dosis de acuerdo a los resultado y la satisfacción de la paciente. A esto se suma la falta de capacitación de los profesionales de la salud no especializados, tanto sobre las vivencias de las personas trans, como sobre los mecanismos para su derivación a las UIGs que pueden dilatar aún más las esperas [13] exacerbando todos estos problemas.

Por último, en las situaciones de ciencia posnormal las incertidumbres y los riesgos se maximizan e incluso se entremezclan, esto se debe a que en este contexto las incertidumbres son de corte, no solo epistemológico, sino especialmente ético-político. [14] En estas situaciones la problemática no emerge de una dificultad a la hora de traducir la teoría a la práctica, ni en la necesidad de emplear metodologías diversas en función del contexto, ya que incluso en estas últimas, a pesar de la diversidad de perspectivas, se presupone un consenso con respecto al objetivo: el cuidado del paciente. En la ciencia posnormal la incertidumbre no es respecto a cómo lograr ciertos objetivos a través de la ciencia, sino acerca de si la ciencia debería o no dar respuestas a ciertas demandas y qué es legítimo sacrificar en esta empresa. Como apuntan Funtowicz y Ravetz «no se ha meramente invertido la distinción tradicional hechos/valores; en la ciencia posnormal las dos categorías no pueden separarse realísticamente.» [15] El debate de los últimos años en torno a los derechos de las personas trans pone de manifiesto que la atención médica a estas personas no ocurre en un vacío, sino que está inscrita en un entorno social que inevitablemente introduce valores en la propia práctica científica y clínica. Un claro ejemplo de esto podemos encontrarlo en la transición médica, o el retraso intencional de la pubertad, en menores trans, uno de los debates más polémicos dentro de la batalla cultural. Aunque podemos encontrar áreas del debate en las que se discute respetuosamente en torno a la mejor metodología para atender a menores trans [16] la realidad es que el grueso de esta polémica discurre en el ámbito de la ética y los valores ideológicos.

Los argumentos sobre la seguridad de los bloqueadores de la pubertad o sobre sus supuestos riesgos no resultan persuasivos porque aquello que se opone a la transición médica de menores lo hacen en base a una ideología conservadora que reivindica la diferencia sexual considerada «natural», y aquellos que la apoyan se fundamentan en una ideología opuesta que reconoce la realidad construida del género y busca, principalmente, maximizar la agencia de las personas trans que históricamente han sido oprimidas. En realidad, estos argumentos no se limitan a los menores trans y muy habitualmente son utilizados para oponerse a la transición médica sin importar la edad por lo que, de nuevo, no es una incertidumbre sobre los efectos de la hormonación en menores, sino una batalla ideológica en torno a valores en la que la ciencia es tan solo una dimensión más del debate. Pero es importante remarcar que los tratamientos hormonales en mujeres trans no son una cuestión de ciencia posnormal solamente porque en la actualidad se haya exacerbado este debate, en realidad, el género es una estructura omnipresente en nuestra cultura y al estar tan fuertemente cargado de valores tiene y ha tenido un efecto incuantificable en la práctica científica. La crítica feminista ha sido enormemente fructífera en su crítica de los sesgos y valores patriarcales implícitos en la ciencia; [17] es esencial que esta misma actitud crítica revise cómo la presuposición de la diferencia sexual ha afectado al desarrollo de la práctica científica.

Como apuntaba anteriormente los medicamentos empleados en la TRH de mujeres trans no son específicos, esto no es casual, sino que responde a la invisibilización social de este colectivo. [18] Al igual que el feminismo ha criticado extensamente que las investigaciones médicas hayan sido desarrolladas utilizando mayoritariamente, cuando no exclusivamente, a hombres, produciendo así incertidumbres sobre si sus resultado son aplicables a las mujeres y reforzando los sesgos patriarcales; es importante reivindicar el estudio y la atención específica y especializada a las personas trans. Estos sesgos no solo afectan en la fase de investigación y de ciencia aplicada, sino también en la atención sanitaria. La falta de conocimiento generalizado con respecto a la realidad trans, así como los prejuicios inconscientes que pueden existir contra este colectivo, suponen una dificultad añadida para las mujeres trans que buscan atención sanitaria; por ejemplo, muchas pacientes se quejan de sentirse forzadas a adecuarse a una imagen estereotípicamente femenina para que sus médicos se tomen en serio sus demandas [19] o de sufrir microagresiones fruto del desconocimiento de los profesionales. Todas estas dificultades tienen como resultado que las mujeres trans «retrasen o incluso eviten la atención médica» [20] lo cual no sólo aboca a muchas de ellas a la auto-hormonación, sino que refuerza los efectos normalizadores y biopolíticos de la clínica al disuadir a las personas trans de buscar tratamientos que aún hoy en día están ampliamente discutidos y demonizados.

3. MODELO PARA UNA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Todas estas son las razones por las que la atención sanitaria a mujeres trans en su transición médica resulta tan compleja y, demasiado habitualmente, insuficiente, provocando las altas estadísticas de auto-hormonación en esta población. Ahora es importante buscar un modelo que pueda proveer soluciones y permita mejorar la experiencia de este colectivo dentro del sistema sanitario. La principal propuesta de Funtowicz y Ravetz para hacer frente a esta nueva situación de ciencia posnormal es la extensión de la comunidad de pares. [21] Los crecientes riesgos que comporta la ciencia contemporánea, así como el reconocimiento de sus valores implícitos, conlleva la necesidad ética de incluir a todos aquellos potencialmente afectados dentro de la discusión pública en favor de una mayor democratización que pueda dar cuenta de los daños y beneficios cada vez mayores de la práctica científica. Pero esta extensión de la comunidad de pares no responde únicamente a una cuestión de justicia social, sino que puede suponer también un enriquecimiento epistemológico y un aporte muy valioso para la ciencia. [22] Como apuntábamos anteriormente, aunque los profesionales médicos puedan ser expertos en su campo la creciente especialización de que requiere una ciencia cada vez más compleja supone que estos mismos expertos tengan niveles de pericia muy diferentes en función del tema que se esté tratando. No es poco común que las pacientes trans estén más informadas que sus médicos de cabecera, tanto a nivel científico como, especialmente, en lo referente al sistema de derivaciones y acceso a las UIGs. Pero resulta más interesante apuntar que no solo en casos de falta de información por parte del médico puede la paciente aportar conocimiento relevante, cada vez más se reconoce al paciente como experto de su propia vivencia dando lugar a lo que ha venido a llamarse patient engagement o participación activa del paciente, un paradigma que consiste en que «los pacientes participan activamente en la investigación y decisiones clínicas que se toman sobre su propia salud.» [23] Este paradigma busca reducir el abismo de saber y poder entre médico y paciente para que ambos trabajen conjuntamente en busca de la mejor solución.

Aunque cada vez se reconozca más la importancia de una acción conjunta entre el médico y el paciente para mejorar la atención sanitaria en incluso potenciar el avance de la investigación científica es importante destacar que esto más que una solución es un campo abierto de posibilidades y complicaciones. Como señalan Collins y Evans la capacidad de hacer interactuar diversos tipos de pericia es una pericia en sí misma, la pericia interactiva. [24] Aunque las pacientes tengan mucho que aportar a la investigación sobre sus transiciones es muy habitual que no posean el lenguaje necesario para transmitir este conocimiento a los médicos que, en algunos casos, desestiman información que no está expuesta en terminología científica. Es por esto que existen espacios comunitarios como transfeminine science en los que las mujeres trans comparten artículos científicos y se familiarizan con el conocimiento y la comunicación científica para poder comunicarse más efectivamente con los profesionales sanitarios. Un ejemplo de la importancia de estos espacioes es el caso del acetato de ciproterona, comercializado bajo el nombre de Androcur, cuya dosis habitual recetada en España es de 50-100mg al día [25] cuando varios estudios, como reporta transfeminine science, han señalado que los efectos deseados pueden alcanzarse con una dosis mucho menor, de 6-12 mg. [26] A pesar de los testimonios personales de muchas mujeres trans sobre los efectos adversos de estas dosis tan altas es habitual que tengan que emplear una jerga científica y aludir a estudios para ser escuchadas por los profesionales médicos. Podemos ver en las pacientes trans un claro ejemplo de lo que López Cerezo denomina «participación formativa», una forma de participación que produce aprendizaje y conocimiento entre los involucrados. [27] Los ejemplos de participación formativa que Cerezo menciona no se limitan a aquellos que tienen lugar a través de mecanismos institucionales y están muy vinculados con la implicación personal y el activismo. Así pues, en el fenómeno de la participación formativa la intervención de los legos, por razones personales, da lugar a una adquisición de cultura científica así como un refinamiento de la pericia interactiva que facilita la comunicación con los profesionales sanitarios.

Pero no es suficiente que las pacientes se vean obligadas a volverse expertas en cuestiones tecnocientíficas para poder recibir una atención en salud de calidad, es también responsabilidad de los profesionales médicos facilitar este aprendizaje, familiarizarse con el lenguaje del colectivo al que atienden, y propiciar un modelo adecuado para la relación médico paciente. Como venimos señalando la condición posnormal de la ciencia de las últimas décadas ha propiciado la mayor participación de los pacientes en la toma de decisiones médicas, esto ha supuestos también un intenso debate en torno a cuáles deben ser los límites de esta recién otorgada agencia y cuál el papel del médico en este proceso. Analizaré a continuación los cuatro modelos más discutidos: paternalista, informativo, interpretativo y deliberativo, [28] para tatar de definir el más apropiado para afrontar la atención sanitaria a mujeres trans.

El modelo paternalista ha sido el más extendido en la medicina occidental, en este modelo se presupone la existencia de un criterio objetivo para determinar cuál es el mejor tratamiento para el paciente, y el médico es aquel con la formación para determinar este curso de acción. Sin embargo, el reconocimiento de la ciencia como una institución más dentro del sistema social, y por lo tanto como una práctica que no es ajena a sesgos y valores, ha hecho que en las últimas décadas este modelo pierda prestigio, aún más en una campo como la medicina que, como hemos señalado anteriormente, está inherentemente inscrito dentro de un modelo de asesoría profesional cuando no de ciencia posnormal, en el que nunca hay una única respuesta objetiva. Así, se han desarrollado nuevos modelos que sí tienen en cuenta esta dimensión subjetiva de la ciencia y que buscan dar más agencia al paciente a la hora de tomar decisiones sobre su salud y sobre los tratamientos a los que se verá sometido. De entre estos modelos el que más éxito ha tenido, influido por la mentalidad neoliberal que sitúa al médico como proveedor de servicios y al paciente como consumidor de estos, ha sido el informativo. En este modelo el experto se limita a transmitir la información relevante al paciente quien, en base a sus valores previos y estos nuevo conocimientos, toma la decisión respecto a la mejor manera de afrontar su situación. El principal problema de este modelo recae en la tajante distinción que asume entre valores y hechos, así como el conocimiento que supuestamente paciente y médico tienen de unos y otros. Como se ha visto a lo largo de este trabajo desde el enfoque de ciencia posnormal no podemos hacer una distinción clara entre estas dos dimensiones, sino que más bien los valores pueden afectar a qué información consideramos relevante o incluso a qué vías se da cabida dentro de nuestro discurso; asimismo la decisión que pueda tomar el paciente no es meramente una suma de su valores más los hechos, sino que los hechos pueden cambiar drásticamente sus valores. Esta separación supone también, por un lado, que el médico conoce todos los hechos (algo que, como se ha visto antes con el caso del Androcur, no siempre sucede) y que no tiene valores propios que puedan afectar a su transmisión de los mismos; y, por otro lado, que el paciente no tiene información relevante que aportar y que tiene un acceso inmediato a sus propios valores y deseos, algo que resulta problemático en general y tal vez más cuando tratamos con menores.

El modelo interpretativo trata de responder a esta última crítica, partiendo de la asunción que el paciente no solo desconoce los hechos, sino que además en muchos casos tampoco es plenamente consciente de sus valores y deseos. El papel del médico entonces no se limita a transmitir la información relevante, sino a interpretar y ayudar al paciente a comprender sus propios valores ayudándole así a decidir entre las diferentes opciones, no en base a unos valores previos, sino precisamente aclarando cuáles son estos deseos. Asimismo, este modelo responde a ese deseo de la mayoría de pacientes de ser atendidos de manera cercana y humana, en lugar de ser presentados con información fría y distante; en este modelo el médico se involucra de forma personal con las aspiraciones y los deseos del paciente disminuyendo la distancia que el modelo informativo provocaba. Aunque considero que esta es una buena respuesta a una mitad de los problemas que planteaba el modelo informativo, creo que por olvidar la otra mitad este modelo puede fácilmente caer en una versión tal vez más dañina del modelo paternalista, en la que el médico no solo «sabe» qué es mejor para el paciente, sino que además «sabe» que es lo que el paciente realmente desea. Este modelo de nuevo sitúa al médico en una posición de ventaja epistémica al cuestionar, lícitamente, el conocimiento del paciente sobre sus propios valores, pero no hacer lo mismo con el profesional sanitario. Incluso si el médico trata de ser objetivo él también es un sujeto dentro del entramado social y por lo tanto tiene sus propios valores y sesgos implícitos que pueden serle tan ocultos como le son al paciente los suyos. Es como respuesta al desequilibrio del modelo interpretativo que se postula el modelo deliberativo, en el que no se presupone un conocimiento absoluto de ninguno de los dos agentes, sino que precisamente se intenta mediante el diálogo contraponer hechos-valores para llegar conjuntamente a la mejor solución.

Luis Vega Reñón define la deliberación como «una interacción argumentativa entre agentes que tratan, gestionan y ponderan información, opciones y preferencias en orden a tomar de modo responsable y reflexivo una decisión o resolución práctica sobre un asunto de interés común y debatible mediante los recursos del discurso público.» [29] Que esta interacción sea argumentativa implica que no se limita a un intercambio de información, en el que el médico transmite hechos y el paciente toma la decisión, y que no existe una jerarquía epistémica entre los agentes; en cambio está deliberación argumentativa se basaría en «[dar] cuenta y razón de algo a alguien o ante alguien con el propósito de lograr su comprensión y ganar su asentimiento a lo que proponemos […] envuelve dar, pedir, recibir, confrontar y rendir cuentas y razones.» [30] Así pues, la deliberación consiste en un intercambio de razones entre dos agentes de los que se presupone reciprocidad e igualdad. El modelo deliberativo rechazaría así la presunción de certeza que mantenía los modelos anteriores, en los que o bien el médico o bien el paciente tienen conocimientos firmes cuando no objetivos respecto a los hechos científicos, los valores de uno u otro, o directamente la solución al problema; en su lugar, todos los argumentos están sujeto a ser rebatidos, cuestionados o sometidos a examen. Esto responde a la intuición de que los médicos no deben solamente transmitir información sino también tratar de cuidar y guiar al paciente hacia su salud, como hacía el modelo interpretativo, pero reduciendo el riesgo que tenía este de recaer en un modelo paternalista. Asimismo, este diálogo, cuando se hace en condiciones adecuadas, puede transmitir al paciente el interés de su médico, ayudar a disipar dudas o incluso abrir nuevas opciones que el profesional sanitario no se había planteado. Como señalaban Funtowicz y Ravetz parte de la importancia del modelo de ciencia posnormal consiste en la honestidad respecto a las incertidumbres y los valores en juego en la ciencia, [31] y el modelo deliberativo comparte esta virtud de modo que paciente y médico dialogan abiertamente sobre sus desconocimientos y sus opiniones en busca de la mejor solución.

Este modelo, aunque el más adecuado desde mi punto de vista, también presenta sus propios problemas que además se ven exacerbados concretamente en el tema que nos ocupa. Como he señalado anteriormente, en el caso de la atención médica a mujeres trans no solamente tenemos incertidumbres metodológicas, que supondrían una deliberación entre médico y paciente en busca del mejor camino para alcanzar un objetivo común; sino que al tratarse de un caso de ciencia posnormal las incertidumbres son también de corte ético, es decir, que puede haber desacuerdos con respecto a cuál debe ser ese objetivo. Además de las problemática generales que pueden emerger en el modelo deliberativo y desviar la argumentación del ideal propuesto, en el caso concreto del ámbito de la atención sanitaria cabe plantear la cuestión de si es legítimo someter a un paciente que está en busca de tratamiento y, por lo tanto, en una situación inherente de vulnerabilidad, a una discusión moral o una revisión de sus valores dentro además de una situación en la que hay un desajuste de poder inevitable. Este problema es aún mayor cuando tratamos la atención sanitaria a un colectivo oprimido y cuyos derechos y, específicamente su acceso a estos tratamientos, están siendo debatidos. Así, puede ocurrir que las pacientes trans se encuentren, no ya con objeciones de conciencia, sino con leyes que amparan a los médicos que se niegan a tratarlas, basándose en discursos de odio y ataques estructurales a estos colectivos. En estos casos no sería suficiente, ni justo, hacer recaer sobre las pacientes la responsabilidad de involucrarse en una argumentación con sus médicos para poder recibir tratamiento. Para que el modelo deliberativo pueda funcionar correctamente es necesario que estos debates morales no ocurran únicamente de manera individual en cada una de las consultas, sino que se eleven a un nivel colectivo en el que pueda reducirse la dinámica de poder entre médicos y pacientes; asimismo es importante educar a los médicos «para que descubran y articulen lo valores subyacentes en sus decisiones médicas» [32] y que se responsabilicen del papel coactivo y normalizador que puede tener la medicina dentro de la sociedad.

4. CONCLUSIÓN

Mi intención al explorar las múltiples complejidades que se encuentran en la atención sanitaria a mujeres trans es eliminar el estigma que existe sobre la auto-hormonación, contextualizando las razones por las que esta práctica está tan extendida, para caracterizarla, no como un capricho insensato, sino como una respuesta comprensible a las enormes dificultades que les presenta el sistema de salud. Como he desarrollado en la primera parte de este trabajo los obstáculos a los que se enfrentan las mujeres trans en su paso por el sistema de atención sanitaria son enormes, y en muchas ocasiones sobrepasan a los riesgos que puede plantear una auto-medicación que tiene lugar dentro de una red de apoyo que comparte conocimientos tanto personales como científicos que muy habitualmente escapan inclusos a los profesionales que las habrían atendido en otras circunstancias. Con esto no pretendo postular la auto-hormonación como el método ideal para llevar a cabo una transición médica, [33] pero sí como una opción legítima en una situación en la que los expertos están menos especializados que las pacientes y pueden estar cargados de sesgos conscientes o inconscientes que hacen del paso por el sistema de salud una verdadera tortura. En la segunda parte he tratado de perfilar algunos posibles caminos para mejorar la atención en las instituciones que otorgaría a las mujeres trans una atención sanitaria de calidad, con expertos verdaderamente informados y que se responsabilizan de sus sesgos y valores, poniendo en sinergia el conocimiento de los médicos y las vivencias de las pacientes. Creo que la atención sanitaria a las mujeres trans en sus procesos de transición representa, tanto un gran ejemplo de las problemáticas que los estudios CTS han sacado a la luz en el ámbito de la ciencia y la medicina, como un ámbito en el que las propuestas de estos estudios serían enormemente beneficiosas para mejorar las vidas de miles de personas. La auto-hormonación es una consecuencia de un modelo de ciencia cerrado a la deliberación con el público no experto obligando a aquellas que no son tenida en consideración a buscar alternativas para satisfacer sus necesidades; si los expertos quieren que las mujeres trans acudan a sus consultas en lugar apoyarse únicamente en sus comunidades deben ser esa ayuda experta que ellas necesitan y estar a la altura de las circunstancias.